Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia catatan medis (rekam medis) adalah : ”Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” (Dirjen Yandmed, 1997)
Menurut APKIES IRIS Pada http://www.apkies.com/Iris.html (2000) Rekam medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama ketika Undang-undang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering dilakukan terhadap dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan.
Rekam Medis yang bermutu menurut Sanjoyo, R pada http://www.yoyoke.web.ugm.ac.id adalah :
- Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar.
- Lengkap, mencakup seluruh kekhusuan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
- Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
- Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur.
- Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
- Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.
- Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.
- Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan.
- Terjamin kerahasiaannya
- Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
Tujuan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit.
Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Secara umum kegunaan rekam medis menurut Depkes RI, 1997 yaitu :
- Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan terhadap pasien.
- Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
- Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit
- Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.